BVMed-Konferenz zur "Therapeutischen Apherese" Experten sehen "wirkungsvolle und sichere Therapieansätze für zahlreiche Krankheitsbilder"

Die therapeutische Apherese, medizintechnische Verfahren zur Entfernung von krank machenden Bestandteilen des Blutes, stellt einen wirkungsvollen und sicheren Therapieansatz für zahlreiche Krankheitsbilder dar. Die neuen Behandlungs- möglichkeiten durch die therapeutische Apherese ziehen sich durch verschiedenste medizinische Fachrichtungen. Dabei können durch Apherese auch Krankheiten behandelt werden, bei denen herkömmliche Therapiekonzepte nicht mehr greifen. Das machte die Apherese-Konferenz "Der Einsatz innovativer extrakorporaler Therapieverfahren" des Bundesverbandes Medizintechnologie (BVMed) in Wiesbaden deutlich.

Zehn renommierte Fachreferenten aus Medizin und Wissenschaft lieferten erstmals in Deutschland eine Gesamtübersicht über die therapeutischen Möglichkeiten und Chancen der Apherese. Dabei wurden zahlreiche prospektive randomisierte Studien vorgestellt, die sich beispielsweise auf die Krankheitsbilder rheumatoide Arthritis, Herzmuskelschwäche, Leberversagen, chronisch entzündliche Darmerkrankung, schwere Blutungsneigung, Hörsturz oder Augenerkrankungen bezogen.

"Die therapeutische Apherese muss in Deutschland ein anerkanntes Therapiefeld werden. Wir haben einen weltweiten Vorsprung in der Forschung und Entwicklung, aber einen Rückstand bei der Erstattungssituation. Hier brauchen wir bundesweit einheitliche Regelungen, die die Chancen der Apherese für die Patienten nutzbar machen", sagte der Moderator der BVMed-Konferenz, Prof. Dr. Dr. Horst Klinkmann, Präsident der Weltgesellschaft Apherese, in seinem Resümee vor 60 Teilnehmern aus Medizin, Wissenschaft, Krankenkassen und ihren medizinischen Diensten sowie Industrie.

Therapeutische Apherese ist der Oberbegriff für neue medizinische Verfahren zur Elimination von bestimmten Bestandteilen des Blutes. Bei der Apherese erfolgt die Elimination von krank machenden Eiweißsubstanzen (Proteinen) oder Giftstoffen außerhalb des Körpers in einem "extrakorporalen Kreislauf". Das Verfahren ist äußerst nebenwirkungsarm. Die therapeutische Apherese bietet für eine Vielzahl medizinischer Fachdisziplinen die Möglichkeit, das Ziel einer individuell optimal angepassten, gut verträglichen Therapie zu verwirklichen.

Prof. Dr. Dr. Horst Klinkmann bezeichnete die therapeutische Apherese als "eine der zukunftsträchtigsten innovativen Medizintechnologien". Im Gegensatz zur bekannten Dialyse habe man es bei der Apherese mit der gesamten Medizin zu tun. Deutschland habe dabei einen weltweiten Vorsprung bei der gesamten Bandbreite der therapeutischen Apherese. Allerdings gebe es in Deutschland auch eine unzureichende Absicherung der ökonomischen Grundlage.

Prof. Dr. Dr. Thomas Bosch vom Klinikum der Universität München, Vizepräsident der Weltgesellschaft Apherese, stellte in seinem Einleitungsreferat folgende Definition der therapeutischen Apherese vor:

"Elimination hochmolekularer pathogener Plasmabestandteile (meist Proteine) aus Plasma oder Vollblut in einem extrakorporalen Kreislauf“.

Meist handele es sich um selektive Aphereseverfahren zur Entfernung krank machender Proteine (Pathogene). Die nützlichen Proteine hingegen würden dabei in den Körper zurückgegeben. Damit stehe ein "fast optimales Verfahren mit geringsten Nebenwirkungen" zur Verfügung.

Zu den Wirkmechanismen der Apherese gehört die Entfernung von Pathogenen, vor allem bei Stoffwechselstörungen und Autoimmun- Erkrankungen sowie die Elimination zirkulierender Immunkomplexe und die Modifikation der Immunzellen. Der Standard in der Industrie sei dabei "sehr hoch". Es gebe kaum noch technische Probleme. Grundsätzlich sei das Verfahren sehr gut verträglich. Studien zeigten eine akute und chronische Besserung der Symptomatik und eine positive Beeinflussung von Morbidität und Mortalität. Als Beispiel nannte Prof. Bosch die LDL-Apherese, also die weitgehende Elimination des "schlechten Cholesterins". Durch Apherese komme es zu einer signifikanten Reduktion der Koronarereignisse und der Mortalität. Am häufigsten sei der Einsatz der Apherese nach vorheriger konservativ-medikamentöser Therapie mit unzureichender Wirkung.

Das Fazit von Prof. Bosch: "Apherese ist ein sicheres und effektives Verfahren. Es stehen verschiedene selektive Verfahren zur Verfügung. Gesicherte Indikationen gibt es u. a. für Autoimmun- erkrankungen, Erkrankungen der Nieren, Nerven und des Stoffwechsels. Neuere Indikationen sind derzeit Gegenstand klinischer Studien.

Wichtig ist die ärztliche Kooperation: Die Indikationsstellung zur Apherese und ihre Durchführung erfordern eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit."

Einzelbeiträge zu bestimmten Krankheitsbildern:

Altersbedingte Makuladegeneration (Erkrankung der Augennetzhaut)

Die Möglichkeiten der therapeutischen Apherese bei ophthalmologischen Erkrankungen erläuterte Privatdozent Dr. Reinhard Klingel vom Apherese-Forschungsinstitut Köln am Beispiel der altersabhängigen Makula-Degeneration (AMD). Es handele sich dabei um verzerrtes Sehen durch eine Erkrankung der Netzhaut des Auges. Die Folge sei, dass bis zu 20.000 Patienten daran jedes Jahr erblinden. Es gebe rund 430.000 Patienten mit Netzhautveränderungen. Wirksame Verfahren (z. B. Lasertechnologien) stehen derzeit erst für die feuchte Form der Krankheit zur Verfügung. Die trockene Form dieses Krankheitsbildes hatte bislang keine Therapieform. "Die Apherese bietet hier erstmals eine Behandlungsmöglichkeit", so Dr. Klingel. Die Rheopherese zur Reduktion der Plasmaproteine sei eine gute und sichere, ergänzende Therapieoption. Die Wirksamkeit der Rheopherese bei der AMD wurde in der kontrollierten, prospektiven und randomisierten Studie der Universitätsklinik Köln signifikant dokumentiert.

Rheologische Erkrankungen (Hörsturz, altersbedingte Makuladegeneration)

Prof. Dr. Peter Schuff-Werner vom Institut für Klinische Chemie der Universität Rostock führte in die Grundlagen der Rheologie ein, die sich mit der gestörten Durchblutung befasst. Rheologische Veränderungen komplizieren eine Grunderkrankung. Eine erhöhte Blutviskosität, also "Zähflüssigkeit", führe beispielsweise zu Thrombosen oder Infarkten. Therapeutische Aphereseverfahren bei rheologischen Erkrankungen bewirkten eine Verbesserung der Fluidität des Blutes und damit eine Verbesserung der Funktionalität. Rheologisch wirksame Aphereseverfahren entfernen Fibrinogen und weitere rheologisch relevante Plasmaproteine. Zukünftige sichere Indikationen sieht Prof. Schuff-Werner - neben dem Hörsturz und der altersbedingten Makuladegeneration - bei der instabilen Angina Pectoris, aber auch beim akuten Schlaganfall.

Colitis Ulcerosa (chronisch entzündliche Darmerkrankung)

Prof. Dr. Jörg Emmrich von der Medizinischen Fakultät der Universität Rostock stellte die Möglichkeiten der Apherese zur Behandlung chronisch entzündlicher Darmerkrankungen vor. Rund 10 bis 20 Prozent der Patienten mit chronischer Krankheitsaktivität lassen sich auch heute nicht befriedigend behandeln. Bei den behandelbaren Fällen betragen die Kosten neuer medikamentöser Therapien jährlich ca. 20.000 bis 30.000 Mark. "Deshalb ist es auch kostenseitig erforderlich, neue Therapiestrategien zu entwickeln und nicht nur die Entzündungen herunterzufahren, sondern eine Dauerlösung zu erreichen", so Prof. Emmrich. Zu diesen neuen Therapiestrategien zählt die Leukozytapherese zur Entfernung von Zellen, die die Krankheit unterhalten – und dies, im Gegensatz zur medikamentösen Behandlung, nebenwirkungsarm. Japanische Studien weisen bereits einen Therapieeffekt bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen nach. Gegenwärtig laufen auch in Deutschland weitere Studien zu diesem Verfahren.

Hemmkörper-Hämophilie (schwere Blutungsneigung)

Dr. Mario von Depka von der Medizinischen Hochschule Hannover berichtete von den neuen Behandlungsmöglichkeiten der Hemmkörperhämophilie, bei der es zur Bildung von Autoantikörpern gegen Gerinnungsfaktoren und zu einer damit verbundenen, teilweise lebensbedrohlichen Blutungsneigung kommt. Die Hemmkörperhämophilie kann sowohl Patienten mit angeborener Hämophilie (Bluter) als auch primär Gerinnungsgesunde betreffen.

Die herkömmliche Therapie bestehe aus einer Substitution der sehr kostenintensiven Gerinnungsfaktoren sowie der sogenannten Immuntoleranz-Therapie. Allein letztere koste täglich 31.500 DM und damit jährlich über 11 Mio. DM. Dies sei eine hohe Belastung für das Budget des Krankenhauses. Eine neue Behandlungsmethode sei nun die Immunadsorption, ein anerkanntes Aphereseverfahren. Die Immunadsorptionsbehandlung erlaube eine rasche Beherrschung des Blutungsrisikos und bei der Mehrzahl der Patienten eine Langzeitelimination der Gerinnungshemmer. Diese hocheffektive und sichere Therapie sei dabei um mehr als das Zehnfache kostengünstiger als die Behandlung der Hemmkörperhämophilie ohne Immunadsorption, so Dr. von Depka.

Rheumatoide Arthritis

Rund 800.000 bis eine Million Menschen leiden in Deutschland nach Auskunft von Privatdozent Dr. Peter Kern von der Franz-von-Prümmer-Klinik in Bad Brückenau an rheumatoider Arthritis. Davon würden rund 500.000 nicht behandelt. Vier bis acht Prozent der Patienten würden auf keine der heute verfügbaren Therapieansätze ansprechen. "Damit besteht erheblicher Bedarf an weiteren Therapieansätzen. Strukturierte Untersuchungen der letzten Jahre haben eine gute Wirksamkeit in der Entzündungskontrolle durch den therapeutischen Plasmaaustausch und Immunadsorption gezeigt", so Dr. Kern. Seit 1999 liegt auch eine randomisierte, multizentrische Studie aus den USA vor, die den Kriterien der "Evidence-Based Medicine" auf der höchsten Ebene genügt und die Wirksamkeit des Verfahrens belegt. Die Immunadsorption ist damit eine wirksame und sichere Therapieform, die nebenwirkungsarm und kombinierbar mit Medikamenten sei sowie zu einer Kostenminderung durch frühzeitig bessere Behandlungsmöglichkeiten führe.

Dilatative Kardiomyopathie (Erkrankung des Herzmuskels)

Laut Prof. Dr. Stephan Felix vom Universitätsklinikum in Greifswald ist die Immunadsorption "ein neuartiger und sehr erfolgversprechender Therapieansatz zur Behandlung der dilatativen Kardiomyopathie" (DCM). Diese entzündliche Erkrankung des Herzmuskels stellt die häufigste Ursache für Herztransplantationen dar. Sie konnte konservativ bisher ausschließlich medikamentös behandelt werden. Dies hat zur Folge, dass viele Patienten auf der "Warteliste" für ein neues Organ versterben. Eine wesentliche Rolle scheinen bei der DCM Autoantikörper gegen bestimmte Strukturen des Herzens zu spielen. Genau dort ist der Ansatzpunkt der Immunadsorption. Die kardialen Antikörper werden entfernt, die Pumpfunktion des Herzens und das schwere Krankheitsbild verbessern sich. Selbst schwer herzinsuffiziente Patienten werden stabilisiert und können teilweise von der Transplantationsliste genommen werden. Dabei sind die zu beobachtenden Nebenwirkungen der Therapie erstaunlich gering. Diese Effekte wurden in prospektiven und randomisierten klinischen Studien dokumentiert und in hochrangigen internationalen Fachzeitschriften publiziert.

Leberversagen

Prof. Dr. Dr. Christoph E. Broelsch und Dr. Malago vom Universitätsklinikum Essen stellten die Toxinapherese zur Behandlung des Leberversagens vor. Die sogenannte Albumin-Dialyse führe zu einer Gesamtverbesserung der Leber- und Kreislauffunktionen. Bei dem Filtersystem gehen die Toxine durch die Membrane und treffen dort auf Albumin, das die Toxine bindet und damit die Schadstoffe aus dem Patientenkreislauf entfernt. Zwei kontrollierte Studien, eine davon in Essen, hätten die Verbesserung der Leberfunktion und die Verlängerung der Lebenszeit belegt. Die Entfernung der Toxine aus dem Kreislauf führe zu physiologischen Verbesserungen und sei ein sicheres Verfahren. Bereits tausend Patienten seien so behandelt worden, so dass es eine gesicherte Datenlage gebe, aber noch keine eindeutig geregelte Vergütung.

Hörsturz

Dr. Markus Suckfüll vom Universitätsklinikum München berichtete von der "extrakorporalen Hämorheotherapie bei akutem Hörverlust". Beim Hörsturz gebe es klare vaskuläre Begleiterscheinungen. Mittels LDL-Apherese könnten die Auslöser Fibrinogen und Cholesterin akut und drastisch im Plasma von Patienten reduziert werden. Die Senkung des Fibrinogens verbessert die Blutfließeigenschaften. Das Absenken des LDL-Cholesterins verbessert die Funktion und Regulation des regionalen Blutflusses. Eine Pilotstudie mit 30 Patienten zeigte eine Überlegenheit eines einmaligen therapeutischen Aphereseverfahrens verglichen mit einer zehntägigen stationären rheologischen Infusionstherapie mit Medikamenten (Glucokorti-koiden). In diesem Jahr überprüfte die Universität München im Rahmen einer prospektiven randomisierten Multizenterstudie diese Ergebnisse an 201 Patienten. Erste Ergebnisse zeigten Verbesserungen nach dem Apherese-Verfahren gegenüber der herkömmlichen medikamentösen Behandlung. Zudem sei das Aphereseverfahren weniger aufwändig für den Patienten, da es - statt zehn Tagen medikamentöser Infusionen - nur zwei Stunden dauere. Damit würden auch deutlich geringere Kosten anfallen. Die Studienveröffentlichung ist noch in diesem Jahr geplant.